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学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识

 学校是人群密集的场所,容易发生结核病聚集性疫情甚至结核病突发公共卫生事件。为进一步规范和指导学校结核病疫情处置工作,提高学校结核病防控水平和应对能力,及时有效地控制和消除学校结核病疫情及其危害,保障学生和教职员工的身体健康和生命安全,维护正常的教学秩序和生活秩序,经过广泛征求国内结核病流行病学、临床和防控专家与学者的意见并反复讨论,在《中华人民共和国传染病防治法实施办法》、《结核病防治管理办法》和《学校结核病防控工作规范(2017版)》等法律法规和规范性文件的基础上,参考国内外学校结核病防控和研究经验,结合我国实际情况,形成本专家共识。

流行病学调查

 一、指示病例(index case)调查

 1.定义:肺结核指示病例是指在某一相对密闭、可能造成结核分枝杆菌(MTB)传播的场所中(如家庭、教室、宿舍等),最早被发现和报告的肺结核患者。指示病例不一定是传染源,但对于密切接触者调查具有关键作用。

 2.调查目的及内容:调查患者尤其是传染性肺结核患者出现症状后的学习和生活经历,排查并确定与其发生密切接触的人员范围及人员名单;结合流行病学个案调查和密切接触者调查结果,必要时可综合最近一次师生体检结果详细分析指示病例及相关病例在时间、空间分布上的流行病学关联,查找引起本次疫情的传染源并明确传播链。

 对指示病例要开展详细的个案流行病学调查。调查内容包括:患者的基本情况,发病、就诊和诊疗经过,发病后的主要活动及场所,目前的健康状况,结核病接触史等。

 二、肺结核患者密切接触者调查

 1.定义:肺结核患者密切接触者(以下简称“密切接触者”)是指与肺结核患者直接接触的人员。

 2.调查范围:肺结核潜伏期长,发病机制复杂,加上学生和教职员工所接触人员的范围广、场所多,往往对密切接触者范围的界定带来一定困难。国内外对密切接触者调查范围的界定不尽相同。密切接触者的判定需综合考虑肺结核患者的病情及传染性、密切接触者的身份、接触的强度与频率等因素。为便于操作,建议按以下原则确定学校密切接触者范围。

(1)病原学阳性或肺部有空洞或有肺结核症状的肺结核患者:在其诊断前3个月至开始治疗后14 d 内,与其同班级、同宿舍的同学或教职员工,或在其他密闭空间与其直接接触连续8 h及以上,或与其接触时间累计达到或超过40 h的人员。

(2)病原学阴性无空洞无症状的肺结核患者:在其诊断前1个月至开始治疗后14 d内,与其同班级、同宿舍的同学或教职员工(表1)。

 如果在学校密切接触者中发现新的结核病患者,应根据暴露情况,扩大密切接触者筛查范围,如同一教学楼和(或)同一宿舍楼层学生和教职员工。

 三、筛查方法

 对学校密切接触者进行筛查,旨在早期发现结核分枝杆菌潜伏感染(LTBI)者和活动性结核病患者,并尽早给予治疗并加强管理,以减少新患者的产生和由此而引起的进一步传播。

 1.LTBI筛查:目前,常用于LTBI检测的结核菌素皮肤试验(TST)和γ干扰素释放试验(IGRA)检测的敏感度、特异度及其具体实施均会受多种因素影响,因此目前诊断LTBI尚缺乏“金标准”。TST是在全球普遍使用的传统方法,所需费用较低、操作简单易行,也是目前我国学校密切接触者LTBI筛查的首选方法。IGRA是一种已在发达国家广泛使用的LTBI检测方法,特异度高但价格昂贵。

 结合我国目前实际,现阶段学校结核病疫情处置中对于LTBI筛查的建议如下:(1)TST和IGRA均可用于LTBI的筛查,以TST为首选检测方法。(2)对以下不能进行TST检测的密切接触者,应采用IGRA进行检测:有TST禁忌证者;48~96 h无法查验TST结果者;其他原因不适宜进行TST者。(3)考虑到TST结果可能受卡介苗(BCG)接种影响,对TST试验阳性者可进一步采用IGRA帮助确认。

 2.活动性肺结核筛查:症状筛查是在密切接触者中发现活动性肺结核患者的重要手段。但是由于症状筛查易受患者对疾病的认识和询问者的询问方式、技巧等因素影响,因此胸部影像学检查是诊断活动性肺结核必不可少的方法。胸部影像学常用检查技术包括胸部X线摄影(简称“胸片”)和胸部CT扫描。胸片是密切接触者筛查的常用手段,但是由于胸片对微小病灶及隐蔽部位病变检出存在一定难度,胸部CT扫描就成为了胸片的重要补充检查手段。胸部CT扫描对肺结核病变的内部结构、隐蔽部位、微小病变、淋巴结病变的检出明显优于胸片,可以有效避免漏诊和误诊。

 结合我国实际情况,对现阶段学校结核病疫情处置中活动性肺结核的筛查流程和手段建议如下:(1)对15岁以下的密切接触者,应先进行症状筛查和LTBI检测。对筛查发现的肺结核可疑症状者或TST强阳性者或IGRA阳性者再进行胸片检查。(2)对15岁及以上的密切接触者应同时进行症状筛查、LTBI检测和胸片检查。(3)应首选胸片进行筛查,当胸片无法确诊时,可考虑使用胸部CT扫描进行鉴别诊断。不建议首选胸部CT扫描对密切接触者进行筛查。(4)对胸片异常或肺结核可疑症状者,以及胸片未见异常但TST强阳性或IGRA阳性者,应进行病原学检查;对于病原学阴性者可考虑进行胸部CT扫描,以及时发现病变较轻的活动性肺结核患者。

 3.流行病学关联的判定:在传统流行病学调查的基础上,还应对培养获得的MTB分离株进行菌种鉴定和基因型分型,以判断导致患者发病菌株之间的同源性,为明确流行病学关联及传播链提供分子水平的证据。散在分布重复单位及可变数目串联重复序列(MIRU-VNTR)是目前最常用的MTB基因型分型方法,全基因组测序(whole genome sequencing,WGS)技术在结核病聚集性疫情调查中的应用也越来越受到重视。

现 场 处 置

 学校肺结核疫情的现场处置应按照《学校结核病防控工作规范(2017版)》的要求,做好患者治疗管理、登记报告、健康教育、通风消毒和舆情监测等各项防控措施。另外,在此补充如下意见和建议。

 一、分级处置

 同一学校(校区)同一学期内发现1例活动性肺结核患者,县(区)级疾病预防控制机构应当及时向患者所在学校反馈,并做好患者登记、追踪和明确诊断等工作。发现2例或在新生入学体检中发现5例活动性肺结核患者,由学校所属教育行政部门和县(区)级卫生健康行政部门组织开展疫情处置。发现5例以上有流行病学关联的活动性肺结核患者,地市级疾病预防控制机构应参与并指导疫情处置,并将处置情况及时报送地市级卫生健康行政部门。发现10例确诊并有流行病学关联患者或1例死亡患者,省级疾病预防控制机构应参与并指导疫情处置,并将处置情况报送省级卫生健康行政部门。

 二、患者诊断

 病原学依据是确诊活动性肺结核的“金标准”。学生肺结核患者的诊断尤其需要重视病原学检查。除了传统痰涂片和痰培养检查外,还应积极使用分子生物学技术,以缩短诊断时间,提高病原学阳性率。对于无痰患者,一方面要使用超声雾化吸入等辅助手段诱导排痰;另一方面应综合考虑病情需要,合理使用支气管肺泡灌洗术(BAL)采集灌洗液检测MTB,尽可能地获得病原学依据诊断肺结核。

 对于无病原学阳性结果的疑似肺结核患者,在确诊为活动性肺结核前应先给予抗感染治疗,根据治疗疗效和相关检查结果进行综合判断,以明确肺结核诊断。

 三、患者报告

 各级各类医疗机构对于发现的疑似和活动性肺结核患者均应在24 h内进行传染病报告,对于疑似和活动性肺结核患者的师生应详细询问其所在学校和班级,以便尽早开展流行病学调查和现场处置。对于接受诊断性抗结核药物治疗的患者,定点医疗机构应按活动性肺结核进行传染病报告和结核病登记。此外,体检机构要及时将结核病相关检查结果异常的师生信息反馈学校。     

 四、密切接触者筛查后的处置

(一)抗结核药物预防性治疗

 1.治疗对象:综合世界卫生组织、我国和欧美国家有关指南,建议在排除活动性结核病患者且无服药禁忌证的前提下,学校LTBI抗结核药物预防性治疗(简称“预防性治疗”)的对象为:(1)进行了TST检测者:硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水疱、坏死及淋巴管炎等强阳性者;(2)进行了IGRA检测者:结果为阳性者。

 需要指出的是,由于预防性治疗是在知情、自愿的基础上实施,许多学生及其家长拒绝接受预防性治疗,从而导致续发患者不断产生。因此,无论是临床医师还是公卫医师都应充分认识到预防性治疗的重要性,积极动员学生及其家长接受预防性治疗,提高预防性治疗的覆盖率,以减少LTBI发展为活动性结核病。尤其需要注意的是,当学生密切接触者中LTBI检出率明显高于当地同年龄人群平均水平时,说明该起疫情中很有可能已经发生MTB的传播扩散,更应积极动员符合条件的对象进行预防性治疗。所以建议,当学生密切接触者中TST强阳性率或IGRA阳性率是当地同年龄组人群的2倍及以上时,要保证密切接触者中LTBI预防性治疗覆盖率和全疗程规则服药率,尤其是与结核病患者居住在同一(或相邻)宿舍、经常在同一教室上课的密切接触者。

 2.治疗方案:目前,世界卫生组织推荐并使用的预防性治疗方案主要有异烟肼单用6或9个月(6 INH 或9 INH)、利福平单用3~4个月(3~4 RFP)、异烟肼和利福平联合使用3~4个月(3~4 INH-RFP)、异烟肼和利福喷丁联合间歇使用3个月(3 INH-Rft)(表2),但这些治疗方案鲜有国内应用的报道。我国部分地区和学校有报道采用异烟肼和利福喷丁每周2次,共3个月25剂(次)的方案(体质量50 kg以上者每次服用利福喷丁600 mg,异烟肼600 mg;体质量50 kg以下者每次服用利福喷丁450 mg,异烟肼500 mg),也能取得较好的保护效果(表3)。

 3.预防性治疗期间的管理:为保证预防性治疗对象能够按疗程规律服药,及时发现抗结核药物不良反应,应该对学校接受预防性治疗的LTBI者采取以下管理措施。(1)要采取服药监管措施:学校要在疾病预防控制机构指导下,指定专人(校医、辅导员或班主任)督促服药对象按时服药,并定期接受随访复查,作好记录;定点医疗机构在服药对象每次配药及随访复查时,应对其进行结核病防治健康知识宣传教育;对于不规律服药或未完成全疗程服药的对象,应在首次筛查后的3个月末、6个月末和12个月末进行胸片复查。完成全疗程治疗的服药对象,在疗程结束时进行胸片复查。(2)要进行药物不良反应的监测和处理:预防性治疗前,需排除预防性治疗对象对治疗药物存在禁忌证,检查肝肾功能、乙型肝炎“二对半”和血常规,如果发现异常,需综合评估后方可进行预防性治疗。治疗1个月以内,每2周进行1次肝功能复查,以后每个月进行1次肝功能复查,直至疗程结束。服药对象在服药过程中出现恶心、乏力和皮疹等不适症状,应告知其立即至定点医院就诊,根据临床建议随时复查。

        4.停药指征:符合以下任一情况者,应停止预防性治疗。(1)完成规定疗程。(2)发生抗结核药物毒性反应或变态反应导致不能继续服药。(3)出现活动性结核病灶。(4)因其他各种原因不能继续完成疗程。

(二)拒绝接受预防性治疗者的医学观察

        需接受预防性治疗的密切接触者,若拒绝接受治疗,应在首次密切接触者筛查后3个月末、6个月末和12个月末各进行1次症状筛查和胸片检查。如发现有肺结核可疑症状者或胸片检查发现异常者,应告知其立即至定点医疗机构就诊。

      (三)不符合预防性治疗者的医学观察

 对不符合预防性治疗指征的密切接触者应开展医学观察,要特别关注其1年内肺结核可疑症状的出现情况,并在首次密切接触者筛查后3个月末、6个月末和12个月末各进行1次症状筛查,如发现有肺结核可疑症状者,应告知其立即至定点医疗机构就诊。

现 场 处 置 效 果 评 估

 卫生健康和教育行政部门应当及时了解医疗卫生机构和学校各项应急响应措施的落实情况,对疫情处置情况开展综合评估;包括事件的危害程度、发展趋势、所采取的措施及效果等,并对后续疫情风险开展研究和判断。疾病预防控制机构、定点医疗机构和学校应共同对疫情的严重性和可控性、处置措施有效性和安全性、工作制度的建立和完善等开展评估,找出短板并不断完善。